Puede sonar improbable que la faringitis estreptocócica sea la causa del trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, por primera vez, la investigación a gran escala procedente de Dinamarca parece respaldar esta relación causal.
Antecedentes
Las bacterias son responsables de entre el 5 y el 10 por ciento de los dolores de garganta. El agente bacteriano más común responsable del dolor de garganta es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS o “estreptococo”).
En 1998, investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental (NIHM, por sus siglas en inglés) observaron que algunos niños desarrollan abruptamente un trastorno obsesivo-compulsivo, tics y otros síntomas neuropsiquiátricos después de haber sido infectados con GAS y otros tipos de bacterias y virus. Estos síntomas son de inicio rápido y alcanzan su punto máximo de intensidad dentro de las 24 a 48 horas.
Por lo general, el TOC comienza de forma más gradual. Además, la presentación inicial del TOC puede quedar oculta durante meses por un niño debido a la ansiedad o la vergüenza por preocupaciones y comportamientos irracionales.
Al principio, el NIMH optó por centrar sus esfuerzos de investigación iniciales en la asociación entre la infección estreptocócica y el dolor de garganta. Se les ocurrió una hipótesis de trabajo titulada Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas o PANDAS.
La hipótesis de PANDAS describe cómo la infección por GABS puede causar TOC a través de un proceso autoinmune.
La hipótesis de PANDAS es controvertida y, durante años, su apoyo fue limitado porque todos los estudios que examinaron la relación entre la infección estreptocócica, el TOC y los tics involucraron solo a un pequeño número de participantes.
Sin embargo, en una edición de mayo de 2017 de JAMA Psiquiatría, Orlovska y los coautores detallan un gran estudio que examina el vínculo entre GAS, así como otros tipos de infección, y TOC y tics. Examinaron los registros de más de un millón de niños daneses durante 17 años.
PANDAS Diagnóstico
No existe una prueba de laboratorio que diagnostique PANDAS. En cambio, un diagnóstico de PANDAS se basa en una historia detallada y un examen físico.
Estos son los cinco criterios utilizados para diagnosticar PANDAS:
- Presencia de TOC, trastorno de tics o ambos.
- La explosión en el inicio de OCD, tics o ambos que ocurre abruptamente y puede aumentar y disminuir después de infecciones estreptocócicas posteriores. Las exacerbaciones subsiguientes se presentan de manera similar con síntomas dramáticos.
- Inicio entre los 3 y los 11 años (comienzo de la pubertad). (Este criterio es arbitrario, y los adolescentes rara vez pueden ser diagnosticados con PANDAS).
- Asociación con la aparición repentina de síntomas sugestivos de otras enfermedades neuropsiquiátricas, incluidas dificultades de concentración, ansiedad general, enuresis nocturna, irritabilidad y regresión del desarrollo.
- Es necesario establecer una asociación temporal con una infección estreptocócica mediante cultivo de garganta o análisis de sangre (es decir, títulos elevados de anticuerpos anti-GAS).
La corea de Sydenham, que también produce movimientos rápidos e involuntarios que se asemejan a los tics, también debe descartarse para diagnosticar PANDAS. Al igual que PANDAS, la corea de Sydenham y, de manera más general, la fiebre reumática tienen fundamentos autoinmunitarios y se producen como consecuencia de una infección estreptocócica.
¿Cómo ocurre PANDAS?
La genética, el desarrollo y la inmunidad contribuyen al desarrollo de PANDAS:
- Primero, ciertos niños parecen susceptibles a PANDAS, y estos niños pueden compartir similitudes genéticas con aquellos que experimentan fiebre reumática y corea de Sydenham.
- En segundo lugar, PANDAS es de naturaleza de desarrollo porque generalmente afecta a niños que aún no han experimentado la pubertad, con una edad máxima a los 6 o 7 años.
- En tercer lugar, al igual que con la corea de Syndenham, se supone que las personas con PANDAS desarrollan anticuerpos que atacan las células nerviosas del cerebro.
Las bacterias estreptocócicas son un organismo resistente y primitivo que puede imitar la apariencia celular de varios tejidos del cuerpo para evadir el sistema inmunológico del cuerpo.
Cuando los GABS imitan la apariencia de las células cerebrales, se cree que se forman anticuerpos contra el tejido cerebral. Estos anticuerpos terminan atacando los ganglios basales y, en lugar de causar corea de Sydenham, provocan TOC, tics, etc.
PANS Diagnóstico
Debido a que a menudo es difícil identificar una relación temporal exacta entre la infección por estreptococos y el TOC o los tics, en 2010, los médicos e investigadores ampliaron la clasificación de PANDAS para que caiga bajo el paraguas del síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico (PANS).
En lugar de vincular explícitamente el diagnóstico solo con la infección estreptocócica, el PANS se describe de manera más general por el inicio abrupto del TOC y también se puede asociar con una infección no estreptocócica, incluidas la influenza y la varicela. Específicamente, estos son los criterios de diagnóstico para PANS:
- El comienzo abrupto y dramático del TOC
- Presencia simultánea de dos síntomas neuropsiquiátricos adicionales similares a los observados en PANDAS
- Síntomas que no pueden explicarse mejor por otro trastorno neurológico o motor, como la corea de Sydenham, el lupus o el trastorno de Tourette
En particular, al formular el diagnóstico PANS, estos médicos e investigadores esperan facilitar el diagnóstico y el tratamiento del TOC de inicio repentino.
La relación entre PANDAS y PANS es análoga a la relación entre melanoma y cáncer. En otras palabras, al igual que el melanoma es un subconjunto del cáncer, PANDAS es un subconjunto de PANS. Es de destacar que un diagnóstico de PANS también se basa en un historial detallado y un examen físico.
Nueva investigación
Orlovska y sus colegas examinaron registros de pacientes daneses que abarcaban 17 (1996 a 2013) años y representaban a 1 067 743 niños (definidos como menores de 18 años). Este estudio es, con mucho, el análisis de mayor potencia de la hipótesis de PANDAS hasta la fecha, y los resultados respaldan los elementos fundamentales de esta hipótesis.
Aquí hay un desglose más específico de los registros de los pacientes:
- 519,821 niñas
- 547,922 niños
- 638.265 niños recibieron una prueba de estreptococos
- 349,982 tuvieron al menos una prueba positiva de estreptococos
Los investigadores encontraron que los niños con un resultado positivo en la prueba de estreptococos tenían más probabilidades de presentar trastornos mentales, en particular, TOC y tics, en comparación con los niños sin una prueba de estreptococos.
Más específicamente, los niños con una prueba de estreptococo positiva tenían un riesgo 18 % mayor de desarrollar cualquier trastorno mental, un riesgo 51 % mayor de desarrollar TOC y un riesgo 35 % mayor de desarrollar trastornos de tics.
Los investigadores también encontraron que los niños que tenían una infección de garganta no estreptocócica (es decir, prueba estreptocócica negativa) también tenían un mayor riesgo de trastornos mentales, TOC y trastornos de tics. Sin embargo, la magnitud de este riesgo fue menor que la de la infección estreptocócica.
Los investigadores encontraron que, según lo definido por los criterios de PANDAS, los niños de entre 3 y 11 años tenían el mayor riesgo aumentado de TOC y trastornos de tics.
Según los investigadores, los resultados del estudio respaldan hasta cierto punto la hipótesis de PANDAS. Con respecto a la infección no estreptocócica, escriben lo siguiente:
«Nuestros hallazgos de que el riesgo de trastornos mentales es solo un poco menos elevado después de una infección de garganta no estreptocócica que después de una infección estreptocócica sugieren que otros agentes infecciosos, posiblemente virales, también están relacionados con el desarrollo de TOC y trastornos de tics. En cambio, este hallazgo podría respaldar el concepto recientemente propuesto de síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo… El síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo ofrece una alternativa a PANDAS con criterios de diagnóstico más amplios; se piensa principalmente que es una afección posinfecciosa, pero sin restricción a las infecciones estreptocócicas».
PANDAS Tratamiento y Prevención
Como se describe en Libro de texto de enfermedades pediátricas de Fegin y Cherry:
«Este trastorno propuesto [PANDAS] es actualmente una hipótesis, y sigue siendo un tema controvertido. Varios autores creen en este trastorno como una entidad separada y recomiendan tratamiento y profilaxis. Otros argumentan que es solo una hipótesis y que se necesitan más pruebas con estudios doble ciego antes de recomendar el tratamiento y la prevención para los niños con diagnóstico de PANDAS».
En otras palabras, algunos expertos ven a PANDAS (y PANS) como una conjetura. Otros, sin embargo, consideran el diagnóstico de PANDAS y lo tratarán en consecuencia.
Recomendaciones
De nota, el NIMH recomienda ciertas opciones de tratamiento para aquellos que se cree que tienen la afección:
Los niños con síntomas obsesivo-compulsivos relacionados con PANDAS se beneficiarán de la terapia cognitiva conductual (TCC) y/o medicamentos antiobsesivos. Los estudios muestran que los mejores resultados se obtienen con la combinación de TCC y un medicamento ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina). Los niños con PANDAS parecen ser inusualmente sensibles a los efectos secundarios de los ISRS y otros medicamentos, por lo que es importante “¡COMENZAR BAJO Y AVANZAR LENTO!” al usar estos medicamentos.
Al iniciar a los niños con dosis bajas de medicamentos psicotrópicos, se minimizan la cantidad y la gravedad de los efectos secundarios negativos. Si un niño termina experimentando efectos secundarios negativos mientras toma medicamentos, la dosis debe reducirse de inmediato. Cabe destacar que los medicamentos psicotrópicos no deben suspenderse abruptamente porque hacerlo podría ser peligroso.
antibióticos
El NIMH enfatiza que si la infección por estreptococos aún está presente, el mejor tratamiento para PANDAS son los antibióticos, que incluyen amoxicilina, penicilina, azitromicina y cefalosporinas. Con cultivos faríngeos positivos, un solo curso de antibióticos debería ser suficiente. Otras medidas incluyen reemplazar los cepillos de dientes y evaluar a los miembros de la familia para detectar estreptococos para limitar el riesgo de reinfección.
Con base en una pequeña cantidad de informes de casos, algunos médicos tratan a los pacientes que muestran síntomas de PANDAS con antibióticos incluso cuando las pruebas de estreptococos son negativas. Esta práctica requiere mayor investigación.
También se ha demostrado que las terapias basadas en el sistema inmunitario, incluido el intercambio de plasma (es decir, la plasmaféresis) y la inmunoglobulina intravenosa, se utilizan para tratar eficazmente los síntomas relacionados con PANDAS.
esteroides
Los esteroides también se han usado para tratar PANDAS. Sin embargo, los resultados del tratamiento con esteroides son mixtos, con solo algunos informes de beneficio y otros informes de empeoramiento de los tics. Además, los esteroides deben usarse solo por un período corto de tiempo porque pueden ser peligrosos cuando se usan a largo plazo. Finalmente, los pacientes con PANDAS que reciben esteroides pueden experimentar un efecto de rebote que da como resultado síntomas de PANDAS que son incluso peores que cuando comenzaron los esteroides. Por estas razones, los esteroides generalmente no se recomiendan para el tratamiento de niños que tienen PANDAS.
Cabe señalar que, a veces, un tratamiento breve con esteroides puede ayudar a los médicos a evaluar qué pacientes responderán al intercambio de plasma y la inmunoglobulina intravenosa.
En una nota relacionada, la guía de tratamiento anterior se aplica principalmente a PANDAS, no a PANS, porque PANS es un diagnóstico más nuevo sin tratamientos probados. Sin embargo, si PANS parece ser desencadenado por un agente infeccioso, el tratamiento de la infección puede atenuar los síntomas del TOC y otros síntomas neuropsiquiátricos. Además, los tratamientos que funcionan para PANDAS, como las terapias inmunológicas, así como las estrategias preventivas, también pueden ser útiles para tratar los síntomas relacionados con PANS.
En dos ensayos clínicos pequeños, el tratamiento profiláctico con antibióticos, o el tratamiento antes de la aparición de la infección de garganta por estreptococos y los síntomas de PANDAS, demostró ser eficaz para prevenir las infecciones por estreptococos y reducir la recurrencia de los síntomas de PANDAS.
Específicamente, algunos niños que previamente experimentaron síntomas relacionados con PANDAS varios meses al año experimentaron muchas menos exacerbaciones una vez que recibieron antibióticos profilácticos. Estos niños fueron tratados con penicilina o azitromicina.
De forma análoga, el tratamiento con antibióticos profilácticos se ha mostrado útil en otras secuelas estreptocócicas de origen autoinmune, como la fiebre reumática y la corea de Sydenham, lo que supone un apoyo adicional a esta intervención.
